Registrovanje bubrežnih anomalija ploda

Registrovanje bubrežnih anomalija ploda
Dijagnostikovanja suženja spajanja uretera i bubrežne karlice

Normalna bubrežna funkcija i nepostojanje suženja sabirnog sistema je udruženo sa normalnom količinom plodove vode nakon 20. nedelje gestacije - trudnoće. Ukoliko postoje anomalije, one će se registrovati u toku ultrazvučnog praćenje trudnoće.

Strukturne anomalije genitourinarnog trakta ploda (fetusa) se najčešće registruju u toku ultrazvučnog praćenja trudnoće. One su se do 1994. godine dijagnostikovale u 91% slučajeva. Nakon toga, a naročito primenom skenerske - tomografske tehnike, tj. Sono CT, tačna procena težine i prognoze je postala još veća. Dosadašnja ultrazvučna dijagnostika opstruktivnih uropatija (najčešće su to abnormalnosti bubrežnog sistema ploda) je imala obično precenjene kriterijume. Primenom Sono CT i Xres dijagnostike se može smanjiti broj dijagnoza hidronefroze (nemogućnost da plod izluči urin iz organizma), kada nije neophodna hirurška intervencija.
Da bi se objasnili specifični dijagnostički kriterijumi, moraju se poznavati mnogi faktori:

1. Genitourinarni sistem sadrži duple gornje organe kao što su bubrezi i ureteri (mokraćni kanali koji spajaju bubrege sa mokraćnom bešikom). Za život nakon rađanja je dovoljan samo jedan bubreg. Donji organi, koji se nalaze na sredini, su pojedinačni (mokraćna bešika i uretra - kanal koji omogućava izlaz urina iz bešike u spoljnu sredinu). Teška opstrukcija donjih organa može da obuhvati oba bubrega, što je od velikog značaja za kliničku procenu.
2. Normalna bubrežna funkcija i odsustvo opstrukcije sabirnog sistema je udruženo sa normalnom količinom plodove vode nakon 20. nedelje gestacije - trudnoće.
3. Opstruktivne abnormalnosti urinarnog sistema se lako otkrivaju u trudnoći, zato što se urin kao tečnost lako registruje od mekih tkivnih struktura kao što su parenhim bubrega, ureteri, mokraćna bešika, ili uretra.
4. Širenje urinarnog sabirnog sistema je dinamičan fiziološki proces koji se može videti u toku ultrazvučnog pregleda. Stepen dilatacije (širenja) je pod uticajem tečnosti koje trudnica unese u organizam, stepena rastegnutosti mokraćne bešike, ili nedavnog pražnjenja bešike. Naime, postoje podaci da stepen hidracije trudnice može da ima dejstvo na veličinu bubrežne karlice (pielona) u vreme ultrazvučnog pregleda, što remeti preciznu ultrazvučnu procenu sabirnog sistema bubrega fetusa. U periodu od dva časa, veličina pielona može u 70 % slučajeva da bude iznad normale ako je trudnica uzela veću količinu tečnosti. To znači da jedno merenje obično ne može biti dovoljno za procenu sabirnog sistema bubrega ploda.
5. Primena transvaginalnog ultrazvučnog pregleda sa Sono CT tehnikom i primenom tzv.“broad-band” tehnologije (istovremeno prezentovanje širokog ultrazvučnog spektra na ekranu aparata - i bliske i udaljene strukture od ultrazvučne sonde su prikazane istim kvalitetom slike) dovodi do ranijeg i boljeg otkrivanja hidronefroze ploda.
6. Takođe se mora imati u vidu da je lučenje urina veće kod ploda nego nedavno rođenog deteta, što praktično ukazuje da je oštećenje urinarnog sabirnog sistema veće kod ploda nego nakon rađanja deteta.

Nemogućnost da plod u toku trudnoće izluči urin je najčešći uzrok mase prisutne u stomaku rođenog deteta. Mada retko, dugotrajna opstrukcija, koja se otkriva rano u toku formiranja bubrega (u toku I i ranog II trimestra), obično dovodi do nepovratnog, trajnog oštećenja bubrega. To će se manifestovati kao displazični (oštećeni) bubrezi u kasnijem toku trudnoće, kao i nakon rađanja. Istraživanja ukazuju na to da se u 90% slučajeva kod teških oštećenja bubrega javlja i opstrukcija urinarnog trakta u toku samog razvoja bubrega u materici. Učestalost ovog poremećaja je povezana sa težinom opstrukcije urinarnog sitema.
Značaj rane dijagnostike opstruktivne uropatije, hidronefroze, praktično zavisi od kvaliteta ultrazvučnog aparata. Ne treba posebno napominjati da Sono CT i XRes tehnika čine dominantnu karakteristiku tog kvaliteta.
Razlog opstruktivne uropatije kod ploda je slična kao i nakon njegovog rađanja. Opstrukcija - zapušenje, suženje može da nastane na nivou spoja bubrežne karlice i mokraćnog kanala (PUJ), spoja uretera i mokraćne bešike (VUJ), sa ili bez vezikoureteralnog refluksa (VUR) i opstrukcijom na nivou uretre (mokraćnog kanala), kod udvojenog renalnog sistema (sluznica dospeva iz mokraćnog kanala u mokraćnu bešiku), kao i njegovo pogrešno otvaranje na početku uretre - sve su to razlozi za opstrukcije urinarnog sistema.

Opstruktivne uropatije - hidronefroze registrovane u trudnoći, osim mogućnosti trajnog oštećenja bubrežne funkcije, mogu da budu i marker za hromozomske anomalije. Njihov značaj je u tome što se u sledećim trudnoćama nalazi ponovno registrovanje hidronefroze u 67% slučajeva, tj. majka u sledećoj trudnoći ima 6,1 puta veći rizik za ponovno oboljenje ploda. Ovi podaci upućuju na mogućnost genetske greške i/ili predispozicije od strane okoline, kao glavne razloge za opstruktivne uropatije.


4. Procena oštećenja

Hidronefroze u trudnoći mogu biti praćene kompletnom opstrukcijom. Opstrukcija na mestu uretre (mokraćnog kanala) se može otkriti na osnovu konfiguracije i veličine mokraćne bešike, zasnovane na adekvatnoj proceni 3D Sono CT tehnikom. Adekvatna procena oligohidroamniona (manjak plodove vode) i ponavljani ultrazvučni pregledi su takođe ključ u blagovremenoj dijagnozi ovih ozbiljnih patoloških stanja.

(nastavak u sledećem broju)

Da bi se ispitala dalja evolucija anomalija genitourinarnog sistema koji je prvo registrovan u trudnoći, Udruženje za fetalnu uropatiju (SFU) je uvelo precizan sistem procene stepena (gradusa) opstrukcije. Gradus 0 - nema hidronefroze,
Gradus I - renalna karlica je vidljiva,
Gradus II - bubrežne čašice (ne sve) su u kontaktu sa renalnom karlicom, Gradus 3 - sve čašice su prisutne u odnosu na pielon,
Gradus IV - čašični status je isti kao i prethodni, ali je stanjen i parenhim.
Ovakvo stepenovanje ne zahteva merenje pielona i izbačeno je opisno određivanje hidronefroze kao blage, umerene i teške. Većina stepenovanja hidronefroze u trudnoći je zasnovana na proceni uvećanja samog pielona. Poslednja generacija ultrazvučnih aparata koja poseduje 3D SonoCT i XRes tehnologiju je u mogućnosti da proceni tačan stepen hidronefroze pre rađanja deteta. Ova činjenica ima veliki značaj, jer dijagnoza hidronefroze ploda dovodi do anksioznosti roditelja, zahteva praćenje u daljem toku trudnoće, indukciju samog porođaja, konsultaciju pedijatrijskog urologa, kao i ranu dijagnostiku urinarnog sistema nakon rađanja deteta.

Dosadašnja često nedovoljno precizna dijagnostika je savremenom ultrazvučnom dijagnostikom učinila problem mnogo jasnijim. Naime, u toku same trudnoće je moguće tačno proceniti stepen hidronefroze (nemogućnost da plod izluči urin iz organizma) na osnovu stepenovanja po SFU, tj. 3D Sono CT (multiplanarno prikazivanje anatomije sabirnog sistema i kortikomedularnih struktura parenhima bubrega) može odrediti mesto opstrukcije i tačno kvantifikovati dijemetar pielona, broj bubrežnih čašica koje učestvuju u dilataciji sabirnog sistema, kao i stanjenje parenhima. Ovakva preciznost je moguća i zbog postojanja XRes tehnologije koja dobijene podatke od strane ultrazvučne tomografije (Sono CT) tako prikazuje na ekranu aparata da je moguće razlikovanje bubrežnih čašica od bubrežnih piramida, a samim tim je moguća njihova procena u sve tri dimenzije (nedovoljna informacija u 2D slici, tj.u dve ravni kod konvencionalne tehnologije koja koristi jedan ultrazvučni talas, ne uspeva da da adekvatnu procenu ni u 3D tehnici).

Celokupno uzdužno prikazivanje bubrega je moguće novom tehnikom bez obzira na njegov položaj u odnosu na kičmenu stub. Tri D Sono CT povećava broj adekvatno prikazanih bubrega, bez obzira na trenutnu situaciju tokom pregleda trudnoće Značaj ove precizne dijagnostike je od presudnog značaja ako postoji obostrana hidronefroza (nemogućnost da plod izluči urin iz organizma), i sa jedne i sa druge strane urinarnog trakta ploda.
Da bi se ovo u potpunosti razumelo treba pomenuti da je u slučaju hidronefroze gradus III (sve šačice su dilatirane) po SFU, dokazana apsolutna korist od hirurškog lečenja.
I dosadašnja manje senzitivna ultrazvučna dijagnostika je imala kriterijume. Poznato je da pijelon preko 4mm u II trimestru i preko 7mm u III trimestru obično značio u 70 % slučajeva patologiju urinarnog sistema nakon rađanja. Takođe, važno je da li pijelon menja svoju veličinu u toku praćenja trudnoće. Ako je njegova veličina preko 10 mm, on predviđa u 93,8 % patologiju bubrega. Međutim, konvencionalna sonografija sa jednim ultrazvučnim talasom, praćenjem samog dijametra pielona, ne može smanjiti strah trudnice. Ona nije u stanju da da precizne odgovore, o kakvom stepenu stenoze se radi i o kom tipu hidronefroze, da li trudnoću treba prekidati, da li trudnoću treba posebno pratiti ako se stepen hidronefroze ne menja u III trimestru, da li je potrebna konsultacija pedijatrijskog urologa i dijagnostika bubrega deteta nakon rađanja (nakon 6-8 nedelja), da li je potrebno hirurško ili konzervativno lečenje.

Nova dijagnostika sa 9 ultrazvučnih talasa korišćenjem Sono CT i XRes dijagnostike smanjila je broj lažno pozitivnih nalaza hidronefroze (nemogućnost da plod izluči urin iz organizma).
I u toku trudnoće neadekvatan položaj uretera (put uretera je kratak u zidu bešike) može dovesti do izostanka njegovog zatvaranja u toku punjenja mokraćne bešike urinom. Kao posledica toga dolazi do vraćanja mokraće preko uretera u bubrege (takozvanog vezikoureteralnog refluksa - VUR-a) što se manifestuje hidronefrozom. Oko 10-30 % hidronefroza dijagnostikovanih u trudnoći nakon rađanja daje dijagnozu VUR-a, a ne hidronefroze.
Započinjanje porođaja nije potrebno uraditi ranije ako je normalna količina plodove vode, a pregled bubrega deteta je neadekvatan u prvih šest dana nakon rađanja jer je lučenje urina smanjeno zbog dehidracije, a progesteron majke dovodi do stalne dilatacije glatke muskulature.

ANTRFILE
Precizna dijagnostika

Značaj precizne dijagnostike u slučaju opstrukcije(sprečavanje) pieloureteralnog spoja (PJU), koja u najvećem broju slučajeva zahvata jedan bubreg, je u sledećem:

1. Pre petnaest godina profesor Rensli je objavio da kod dece rođene sa ovom anomalijom, u preko 40 % slučajeva nije potrebna hirurška operacija.
2. Da je u toku praćenja ovakve dece u periodu od preko šest godina samo u 23 % postojala potreba za operativnim lečenjem (pieloplastikom).
3. Dotadašnji kriterijum, kao što je veličina bubrežne karlice ispod 12 mm, pokazala se iskustveno kao dovoljan kriterijum da se ne radi operativno lečenje.
4. U 1994. godini Kembel je izneo podatke po kojima su deca sa smanjenom glomerularnom filtracijom iznad 10% smatrana grupom za operativno lečenje, što je ukupno iznosilo 7% operisane dece. Naime, zaključeno je da je u ovakvim slučajevima rizik od razvoja opstrukcije relativno mali.
5. Autori dosadašnjih naučnih radova smatraju da je konzervativno lečenje ispred hirurškog zbog postojanje netačne dijagnostike, malog rizika za opstruktivnu nefropatiju, i činjenica da mnogi bubrezi nakon rađanja poboljšavaju svoju funkciju i smanjuju proširenje svog sistema.
6. Ne postoji jasno objašnjenje za smanjenje hidronefroze i poboljšanje bubrežne funkcije nakon rađanja deteta.