|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ultrazvučna dijagnostika bolesti posteljice u trudnoćiJedna od najozbiljinijih stanja u trudnoći je neadekvatan pripoj placente ( posteljice) za mišićni zid (miometrij) materice (uterusa). Ovo stanje patološkog formiranja posteljice tj. njenog pripajanja se naziva akreta (accreta) i udružena je sa značajnim morbiditetom i mortalitetom trudnice. Dosada je preopretativna dijagnoza posteljice akrete (PAc) bila teška, i obično se postavljala u toku carskog reza, ili histološkim ispitivanjem nakon uklanjanja materice neposredno nakon porodjaja. Naime intezivno krvarenje, neadekvatno pripojene posteljice i nemogućnosti njenog odvajanja od zida uterusa zahteva uklanjanje same materice iz vitalnih razloga. Učestalost Pac je naročito povećana sa većim brojem carskih rezova. Naime ožiljak na prednjem zidu uterusa na mestu carskog reza onemogućava adekvatan pripoj gestacionog saca-mešak(GS) iz koga treba da se razvije posteljica a unutar njega i budući plod. |
||||||||||||||||||||||||||||
| Savremena i vremenski tačno uradjena
ultrazvučna dijagnostika smanjuje morbiditet i mortalitet trudnice
na sledeći način: 1. Mada dosadašnji radovi u medicinskoj literaturi ukazuju na visok procenata tačne dijagnoze PAc ultrazvučnim pregledom trudnoće u III trimestru, ova zakasnela dijagnoza ima ograničenu vrednost zato što ne sprečava ozbiljne komplikacije ovako pogrešno usadjene posteljice. Naime 60-70% trudnoće, započele na mestu ožiljka od prethodnog carskog reza, ima jasnu evidenciju prodiranja trofoblasta (posteljičnog tkiva) kroz granicu spoja endometrija(unutrašnja postava materice) sa miometrijumom tj formiranja Pac. Ultrazvučna sonografija sa sondama visoke rezolucije endovaginalno može u I trimestru trudnoće registrovati GS koja započinje na mestu ožiljka od prethodnog carskog reza. Započela trudnoća na ovakvom mestu dovodi do razvoja posteljice previje/akrete ako je dopušteno da se ovakva trudnoća i dalje razvija. 2. Blagovremena dijagnoza Pac, sa druge strane, omogućava unapred odredjivanja mesta, termina porodjaja i hirurškog pristupa, da bi se gubitak krvi sveo na najmanju meru. Naime mora se znati da PAc može dovesti do katastrofalnog krvarenja i brojnih komplikacija (adultni respiratorni distres sindrom, Scheehan-ov sindrom, bubrežna isuficijencija pa čak i smrt trudnice). Dosadašnja iskustva, referentnih medicinskih centara u svetu, ukazuju da je obično nemoguće razlikovati stepen urastanja kroz zid materice i mokraćne bešike tako da se termini „inkreta“ i „perkreta“ zamenjuju sa akreta. |
Rizični faktori za placentu akretu Na oko 150 hiljada porodjaja nadje se Pac u oko 9,3% žena sa placentom previjom (placenta koja je pogrešno postavljena, tj preko unutrašnjeg ušća i onemogućava adekvatan porodjaj priridnim putem) i 0,004% žena bez placente previje. U žena sa placentom previjom, rizik za placentu akretu varira od 2% žena starosne dobi ispod 35 godina i bez prethodnog Carskog reza, do 39% u žena preko 35 godina sa dva ili više porodjaja Carskim rezom. U žena sa placentom previjom, prethodni porodjaj carskim rezom i uznapredovala starost trudnice su nezavistni rizični faktori. Implantacija – formiranje posteljice preko ožiljka od Carskog reza značajno poećava broj Pac. Ultrazvučni markeri za otkrivanje placente akrete Prvi trimestar Placenta akreta se može otkriti u prvom trimestru. Nažalost ona se obično otkriva u toku dilatacije i kiretaže kada dolazi do obilnog krvarenja zbog posteljične invazije miometrijuma posteljicom. Na ovaj način postavljena dijagnoza Pac je u stvari retrospektivna dijagnoza Pac. Osobe koje imaju povećan rizik na Pac u terminu porodjaja imaju ovaj rizik na Pac i u I trimestru, tj ožiljak u uterusu nakon hiruške intervencije je rizični faktor u prvom trimestru kao i u kasnijoj trudnoći. Ultrazvučnom dijagnostikom, u I trimestru, možemo postaviti dijagnozu Pac. Naime mora se odrediti položaj GS. Njegova uobičajena lokalizacija u prvim nedeljama trudnoće tj u 2 mesecu je u fundusu uterusa, a u manjem broju slučajeva on može biti lokalizovan i u donjem segmentu materice. Medjutim „Trudnoća na mestu Carskog reza“ je na istom mestu kao i kod nisko položenog GS, te ova dva entiteta treba razlikovati.. Osnovni dijagnostički kriterijum je nejednaka debljina miometrijuma prednjeg i zadnjeg zida metrice kod patološke trudnoće kod koje se razvija Pac. Ozbiljnost ove nepovoljne lokalizacije GS tj formiranje posteljice akrete, odlikuje se u činjenici da jedna trećina prekida trudnoće zbog nevitalnosti ploda sa Pac, je bila praćena i obimnim krvarenjem koje je zahtevalo histerektomiju (vadjenje materice). Vodjenjem trudnoće sa Pac u II i III trimestar dovodi do radjanja žive dece ali je carski rez obično praćen histerektomijom. |
||||||||||||||||||||||||||||
| Drugi i treći trimestar Danas mnogi ultrazvučni pregledi trudnoće započinju nakon završetka 10 nedelje gestacije pa čak i nakon završetka I trimestra. Važan podatak za doktora je da li je postojala bilo kakva hiruška intervencija na materici pre trudnoće. Ako je postojala hiruška intervencija (carski rez, miomektomija) potrebno je pažljivo ispitati posteljicu i mokraćnu bešiku. |
1. Prvi znak Pac su lakune posteljice.
Naime ovaj izgled posteljice „izjeden od moljaca-moljčav“ se
karakteriše nepravilnim, čak i linearnim, hipoehogenim odjecima,
nejasne konture, bez hiperehogene konture, kao što su venski krvni
sudovi. Protok je obično turbulentan, mada ipak ne uvek. Otkrivanje
„lakuna-jezeraca“ je u periodu od 15-19 nedelje trudnoće prisutno
kod Pac u 79% a u periodu od 15-40 nedelje ova senzitivnost je oko
93%. Ove lakune nemoraju uvek biti blizu mesta invazije posteljice,
a sa njihovim brojem se povećava verovatnoća postojanja Pac. Pored
toga ove lakune mogu često imati linearan-cevast oblik te potsećaju
na „tornado“ i tada govorimo o „tornado obliku sunusa“. Ponekad ovi
veliki sinusi se nadju kod posteljice koja nije akreta i oni su
glatkih i okruglih ivica. 2. Granica mokraćne bešike. Granica izmedju mokraćne bešike i miometrijuma je normalno jako ehogena i glatka. Medjutim kod PAc postoji prekid i ispupčenje ove granice. Ovi znaci nemoraju obavezno biti prisutni. Samo ispupčenje posteljice u mokraćnu bešiku neukazuje absolutno na invaziju zida mokraćne bešike i postojanje posteljice perkrete. 3. Debljina miometrijuma. Debljina miometrijuma, izmedju zida mokraćne bešike i kolorom kodiranih krvnih sudova posteljice, ako je ispod 1mm ukazuje na postojanje Pac. 4. Gubitak prozračne zone. Uobičajena „crna linija „ izmedju miometrijuma i posteljice je takozvana „ decidua bazalis“. Ova zona nedostaje kod Pac. Nažalost ova prozračna zona nedostaje kod mnogih trudnoća sa posteljicom smeštenom napred a da pri tome nije prisutna Pac. Senzitivnost ovog znaka je 7%. 5. KOLOR DOPPLER. Turbulentan protok krvi koji se širi od posteljice u okolno tkivo je vrlo senzitivan i može se obično indentifikovati kod Pac. Čak šta više, ovakav nalaz se ne može registrovati kod posteljice koja nije akreta. Objavljeni stru;ni radovi u medicinskoj literaturi sa kolor Power Dopplerom ne povećavaju dijagnozu akrete. Medjutim kolor Doppler nemože da razlikuje akretu od inkrete. |
||||||||||||||||||||||||||||
| Placenta perkreta Posteljica inkreta, sa nešto dubljim prodorom u zid materice, se obično tretira klinički na isti način kao i placenta akreta tako da je hiruška intervencija i gubitak krvi isti. Medjutim kad placenta raste kroz miometrijum (placenta perkreta) rast posteljice može biti u bilo kom pravcu i može uzrokovati značajno krvarenje i veoma težak hirurški problem. Nažalost, mnogo je lakše dijagnosticirati posteljicu akretu, nego rast posteljice kroz zid materice u druge strukture. Idealno bi bilo da se može dijagnostikovati placenta perkreta ali ne postoje do sada dokazi da je to moguće. Problem je jako složen kada se zna da posteljica može pogrešno rasti kroz zid materice u okolne anatomske strukture kao što su materične arterije, širok ligement ili zid vagine. Njčešće posteljica raste kroz prednji zid uterusa i srasta ili urasta u zid mokraćne bešike. I ova činjenica se teško preoperativno može dijagnostički razlikovati. |
Da li postoji posteljica akreta bez
placente previje ili ožiljka uterusa? Postoje pacijenti koji imaju placentu akretu a nisu imali placentu previju, niti podatak u anamnezi o hirurškom zahvatu na materici ili drugih visoko rizičnih situacija. Naime posteljica može rasti kroz fundus-dno materice u abdomensku-trbušnu šupljinu. Ovo se može otkriti na porodjaju ali mnogo češće ranije u toku akutnog abdomena i obilne količine slobodne krvi unutar trbuha registrovane u toku same trudnoé. U medicinskoj literaturi nema objavljenog rada gde se prikazuju ultrazvučni markeri za ovo stanje u trudnoći. Na kraju treba reći da magnetna rezonanca verovatno nikad neće biti upotrebljena u skriningu za Pac. Teoretski ona se može koristiti u potvrdi ultrazvučne dijagnoze i razlikovanju akrete od perkrete. Dosadašnje iskustvo u medicinskoj literaturi ukazuje da kod posteljice koja je lokalizovana na prednjem zidu magnetna rezonanca ne daje dodatne informacije za Pac u odnosu na ultrazvučnu dijagnostiku, izuzev ako je posteljice lokalizovana na zadnjem zidu materice. Zaključak Do sada nema kompletan senzitivan niti specifičan test za dijagnozu posteljice akrete. Medjutim ako postoji povećana verovatnoća postojanja Pac/placenta previje (Carski rez, hiruška intervencija, nisko usadjena posteljica) potrebno je multidisciplinarno uključiti pacijenta i njegovu porodicu, anesteziologa, dijagnostičara i pacijentovog doktora da bi se obezbedilo razumevanje stanja i probleme koje Pac sa sobom nosi. Ultrazvučna dijagnostika može u I i II/III trimestru postaviti sumnju na postojanje Pac/placente previje. Što je ultrazvučna dijagnoza Pac ranije nastala, tj. do 10 nedelje, znatno se smanjuje morbiditet i mortalitet trudnice. Način lečenja može biti hirurško uklanjanje materice ili konzervativni način u kome posteljica ostaje na mestu, pri čemu dolazi do redukcije gubitka krvi i komplikacija ako posteljica nije uklonjena od zida materice. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
