|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ultrazvučni pokazatelji za rano otkrivanje hipertenzivne bolesti i
udruženih komplikacija |
||||||||||||||||||||||||||||
| Hipertenzivne bolesti i njihove udružene
komplikacije su odgovorne u trudnoći, u velikom procentu, za bolest i
mogući smrtni ishod žena. Tačna etiolgija ovih bolesti je zasada nepoznata i smatra se da je multifaktorijalna tj postoje nekoliko mesta u kojima dolazi do poremećaja kao što su abnormalna placentacija (neadekvatno formiranje posteljice) i nedovoljna posteljična perfuzija (razmena materija na nivou sitnih krvnih sudova). Za ovakav stav zaista postoje dokazi dobijeni merenjem otpora proticanja krvi na nivou uterusnih-materičnih arterija (UA) kolor Dopplerom (CD). Merenje protoka krvi kroz UA je neinvazivna metoda, koja se radi već dugo, rutinski u II trimestru, a omoguáva procenu uteroplacentarne perfuzije (posteljice). Na ovaj način se može predvideti dalji razvoj pre-eklampsije –(PE) (stanja koje je u početku praćeno povišenim pritiskom i povećanim izlučivanjem proteina-belančevina u mokraći), zastoja rasta ploda (IUGR), odlubljivanja posteljice (abrupcije placente) ili rađanja mrtvog ploda. |
Danas je međutim naučni interes prebačen
na ranu trudnoću tj. I trimestar, i ispitivanje mogućih efekata
različitih profilaktičkih strategija tj. terapije. Nova naučna dostignuća ukazuju da ultrazvučni CD skrining od 11-14 nedelje gestacije (I trimestar trudnoće = 3-4 mesec) svih trudnica ima značaja za otkrivanje težih formi hipertenzivnih bolesti. Pre-eklampsija je skup događaja koji započinje sa tri bazična znaka: povišen pritisak, proteinuria (povećano izlučivanje belančevina u mokraći), i zadržavanje tečnosti. Ova prva dva pokazatelja su kvantifikovana da bi ukazala na težinu stanja PE. Za skrining program jesu važni baš ovi teški oblici PE jer dovode do povećanja oboljevanja i mogućeg smrtnog ishoda trudnica. Trudnice sa teškim oblikom PE se u 60% porađaju pre 36 nedelje gestacije a sa vrlo teškim oblikom preostale trudnice pre 32 nedelje trudnoće. |
||||||||||||||||||||||||||||
| Postoje li objektivne mogućnosti za pravovremeno otkrivanje rizične grupe trudnica i da li je neophodan skrining svih trudnoća? Odgovori na to su sledeći: |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| Posebno treba istaći da iako relativno mala senzitivnost dobijena ultrazvučnom dijagnostikom, od oko 30-40%, u I trimestru trudnoće sa poređenjem senzitivnosti od 77-93% u periodu od 20-24 nedelje trudnoće, ne smanjuje značaj ovako rano uspostavljene dodatne opreznosti i kontrole same trudnoće. Naime povećana kontrola u visoko rizičnim slučajevima značajno povećava povoljan krajnji ishod trudnoće. Za to nam služi i primer, ovako povećane kontrole, da je smrtnost beba kod majki sa dijabetom (kod kojih postoji pojačana kontrola) značajno manja nego mortalitet (smrtnost) beba kod trudnica sa ukupno malim rizikom za nepovoljan ishod trudnoće. Objavljeni rezultati, medicinskih istraživanja, dokazuju da intenzivno praćenje plus aspirin od 100mg znatno smanjuju probleme u trudnoći sa povećanim rizikom na PE/IUGR. Naime efekat aspirina, menjanje načina života i pojačana kontrola sprečavaju ili odlažu pojavu PE/IUGR naročito ako je terapija započela još ranije nego u II trimestru. Ovo se objašnjava time, da ovako rano započela terapija (u I trimestru trudnoće) pre drugog talasa invazije trofoblasta uzduž spiralnih arteriola (definitivno formiranje uteroplacentarne cirkulacije) čini ključni momenat u lečenju ovih trudnica. | Odluka o započinjanju terapije nastaje nakon ultrazvučnog skrininga arterija materice. On se zasniva na proceni Pulsativnog indeksa (PI). Ovaj indeks-PI predstavlja numeričku vrednost otpora proticanja krvi kroz ove arterije. Ovaj indeks se procenjuje kolor Doppler-om u obe arterije. Preciznost merenja je sigurno veća ako se koristi Braod band CD jer uzima u obzir sve eritrocite koji prolaze kroz krvni sud. Mesto gde se meri protok je takođe bitno i određeno. Ultrazvučni pregled se u najvećem broju slučajeva završava preko prednjeg trbušnog zida bez potrebe da mokraćna bešika bude prethodno napunjena. Naime i skrining na hromozomske anomalije se radi u najvećem broju slučajeva preko prednjeg trbušnog zida bez pune mokraćne bešike. Čak šta više puna mokraćna bešika može uzrokovati promenu u protoku krvi u malim arterijama kako je to u medicinskoj literaturi već dokazano. Ako ipak merenje PI nije ovako moguće pregled se može dopuniti vaginalnom sondom. Otpor proticanju krvi se smanjuje od 11 do 14 nedelje gestacije tako da se i PI menja pri čemu se i izgled Doppler krivulje menja sa smanjenjem prisustva „dijastolnog zupca“. Indeks impedance protoka -PI se menja od 1.94 do 1.58 između 11 i 14 nedelje trudnoće. Njegova srednja vrednost koja ukazuje na patološki protok je preko 2 a bilateralni zubac na Doppler krivuljama protoka kroz uterusne arterije je češći (58% prema 41%). | ||||||||||||||||||||||||||||
| Da li postoji alternativa u otkrivanju visoko rizičnih trudnoća osim ultrazvučne dijagnostike? Ako radite dugo jedan posao sigurno će te doživeti mnoge biohemijske testove koji su došli i otišli. Danas postoje mnogi biohemijski markeri kao što su fibronektin, beta hCG, AFP, inhibin A, aktivin A i fetalni DNA. Najnoviji biohemijski marker za otkrivanje PE je solubilni receptor sFLT-1. On je povišen u ranoj trudnoći kod žena koje će razviti PE. Ipak činjenica da može postojati lažno pozitivan nalaz kod trudnica, sa ili bez razvoja PE, tačnost ovog načina treba tek da se proveri. Na kraju se mora reći da i ultrazvučna dijagnostika kao i biohemijski skrining registruju posledice PE a ne otkrivaju fundamentalni poremećaj. Danas se smatra da je razlog za nastanak PE neadekvatno formiranje LH/hCG receptora u toku spermatogeneze. To znači da posteljica neadekvatno reaguje na hCG zbog neadekvatnog posedovanja receptora koji počinju da se formiraju od momenta oplodnje. | Zaključak: Bez obzira na napredovanje u otkrivanju biohemijskih markera kod trudnica sa PE i dalje ostaje obavezna procena PI indeksa Broand Band kolor Dopplerom u sklopu ultrazvučnog pregleda trudnoće. Danas je stav da prvu proveru protoka u trudnoći treba započeti još u I trimestru a ne kao dosad samo u II trimestru. Procena Pulsativnog indeksa je pouzdana i sigurna metoda u predviđanju nastanka PE u trudnoći. Lažno pozitivan nalaz ne prelazi 5%. Ne manji značaj ove procene je i otkrivanju IUGR i drugih komplikacija. | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
