Ultrazvučna dijagnognostika bolesti posteljice u trudnoći

Jedna od najozbiljinijih stanja u trudnoći je neadekvatan pripoj placente ( posteljice) za mišićni zid (miometrij) materice (uterusa). Ovo stanje patološkog formiranja posteljice tj. njenog pripajanja se naziva akreta (accreta) i udružena je sa značajnim morbiditetom i mortalitetom trudnice. Dosada je preopretativna dijagnoza posteljice akrete (PAc) bila teška, i obično se postavljala u toku carskog reza, ili histološkim ispitivanjem nakon uklanjanja materice neposredno nakon porođaja. Naime intezivno krvarenje, neadekvatno pripojene posteljice i nemogućnosti njenog odvajanja od zida uterusa zahteva uklanjanje same materice iz vitalnih razloga. Učestalost Pac je naročito povećana sa većim brojem carskih rezova. Naime ožiljak na prednjem zidu uterusa na mestu carskog reza onemogućava adekvatan pripoj gestacionog saca-mešak (GS) iz koga treba da se razvije posteljica a unutar njega i budući plod.

Rizični faktori za placentu akretu

Na oko 150 hiljada porođaja nađe se Pac u oko 9,3% žena sa placentom previjom (placenta koja je pogrešno postavljena, tj preko unutrašnjeg ušća i onemogućava adekvatan porođaj priridnim putem) i 0,004% žena bez placente previje. U žena sa placentom previjom, rizik za placentu akretu varira od 2% žena starosne dobi ispod 35 godina i bez prethodnog Carskog reza, do 39% u žena preko 35 godina sa dva ili više porođaja Carskim rezom. U žena sa placentom previjom, prethodni porođaj carskim rezom i uznapredovala starost trudnice su nezavistni rizični faktori. Implantacija – formiranje posteljice preko ožiljka od Carskog reza značajno povećava broj Pac.

Prvi trimestar

Placenta akreta se može otkriti u prvom trimestru. Nažalost ona se obično otkriva u toku dilatacije i kiretaže kada dolazi do obilnog krvarenja zbog posteljične invazije miometrijuma posteljicom. Na ovaj način postavljena dijagnoza Pac je u stvari retrospektivna dijagnoza Pac.
Osobe koje imaju povećan rizik na Pac u terminu porođaja imaju ovaj rizik na Pac i u I trimestru, tj ožiljak u uterusu nakon hiruške intervencije je rizični faktor u prvom trimestru kao i u kasnijoj trudnoći.
Ultrazvučnom dijagnostikom, u I trimestru, možemo postaviti dijagnozu Pac. Naime mora se odrediti položaj GS. Njegova uobičajena lokalizacija u prvim nedeljama trudnoće tj u 2 mesecu je u fundusu uterusa, a u manjem broju slučajeva on može biti lokalizovan i u donjem segmentu materice. Međutim „Trudnoća na mestu Carskog reza“ je na istom mestu kao i kod nisko položenog GS, te ova dva entiteta treba razlikovati.. Osnovni dijagnostički kriterijum je nejednaka debljina miometrijuma prednjeg i zadnjeg zida metrice kod patološke trudnoće kod koje se razvija Pac.
Ozbiljnost ove nepovoljne lokalizacije GS tj formiranje posteljice akrete, odlikuje se u činjenici da jedna trećina prekida trudnoće zbog nevitalnosti ploda sa Pac, je bila praćena i obimnim krvarenjem koje je zahtevalo histerektomiju (vađenje materice). Vođenjem trudnoće sa Pac u II i III trimestar dovodi do rađanja žive dece ali je carski rez obično praćen histerektomijom.

1. Prvi znak Pac su lakune posteljice. Naime ovaj izgled posteljice „izjeden od moljaca-moljčav“ se karakteriše nepravilnim, čak i linearnim, hipoehogenim ođecima, nejasne konture, bez hiperehogene konture, kao što su venski krvni sudovi. Protok je obično turbulentan, mada ipak ne uvek. Otkrivanje „lakuna-jezeraca“ je u periodu od 15-19 nedelje trudnoće prisutno kod Pac u 79% a u periodu od 15-40 nedelje ova senzitivnost je oko 93%. Ove lakune nemoraju uvek biti blizu mesta invazije posteljice, a sa njihovim brojem se povećava verovatnoća postojanja Pac. Pored toga ove lakune mogu često imati linearan-cevast oblik te potsećaju na „tornado“ i tada govorimo o „tornado obliku sunusa“. Ponekad ovi veliki sinusi se nađu kod posteljice koja nije akreta i oni su glatkih i okruglih ivica.
2. Granica mokraćne bešike. Granica između mokraćne bešike i miometrijuma je normalno jako ehogena i glatka. Međutim kod PAc postoji prekid i ispupčenje ove granice. Ovi znaci nemoraju obavezno biti prisutni. Samo ispupčenje posteljice u mokraćnu bešiku neukazuje absolutno na invaziju zida mokraćne bešike i postojanje posteljice perkrete.
3. Debljina miometrijuma. Debljina miometrijuma, između zida mokraćne bešike i kolorom kodiranih krvnih sudova posteljice, ako je ispod 1mm ukazuje na postojanje Pac.
4. Gubitak prozračne zone. Uobičajena „crna linija „ između miometrijuma i posteljice je takozvana „ decidua bazalis“. Ova zona nedostaje kod Pac. Nažalost ova prozračna zona nedostaje kod mnogih trudnoća sa posteljicom smeštenom napred a da pri tome nije prisutna Pac. Senzitivnost ovog znaka je 7%.
5. KOLOR DOPPLER. Turbulentan protok krvi koji se širi od posteljice u okolno tkivo je vrlo senzitivan i može se obično indentifikovati kod Pac. Čak šta više, ovakav nalaz se ne može registrovati kod posteljice koja nije akreta. Objavljeni stru;ni radovi u medicinskoj literaturi sa kolor Power Dopplerom ne povećavaju dijagnozu akrete. Međutim kolor Doppler nemože da razlikuje akretu od inkrete.

Zaključak: Do sada nema kompletan senzitivan niti specifičan test za dijagnozu posteljice akrete. Međutim ako postoji povećana verovatnoća postojanja Pac/placenta previje (Carski rez, hiruška intervencija, nisko usađena posteljica) potrebno je multidisciplinarno uključiti pacijenta i njegovu porodicu, anesteziologa, dijagnostičara i pacijentovog doktora da bi se obezbedilo razumevanje stanja i probleme koje Pac sa sobom nosi.
Ultrazvučna dijagnostika može u I i II/III trimestru postaviti sumnju na postojanje Pac/placente previje. Što je ultrazvučna dijagnoza Pac ranije nastala, tj. do 10 nedelje, znatno se smanjuje morbiditet i mortalitet trudnice. Način lečenja može biti hirurško uklanjanje materice ili konzervativni način u kome posteljica ostaje na mestu, pri čemu dolazi do redukcije gubitka krvi i komplikacija ako posteljica nije uklonjena od zida materice.