|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ultrazvučni pokazatelji za rano otkrivanje hipertenzivne bolesti i udruženih komplikacija u I trimestru trudnoćeHipertenzivne bolesti i njihove udružene komplikacije su odgovorne
u trudnoći, u velikom procentu, za bolest i mogući smrtni ishod
žena. |
||||||||||||||||||||||||||||
| Danas je medjutim naučni inters prebačen
na ranu trudnoću tj. I trimestar, i ispitivanje mogućih efekata
različitih profilaktičkih strategija tj. terapije. Nova naučna dostignuća ukazuju da ultrazvučni CD skrining od 11-14 nedelje gestacije (I trimestar trudnoće = 3-4 mesec) svih trudnica ima značaja za otkrivanje težih formi hipertenzivnih bolesti. Pre-eklampsija je skup dogadjaja koji započinje sa tri bazična znaka: Povišen pritisak, proteinuria (povećano izlučivanje belančevina u mokraći), i zadržavanje tečnosti. Ova prva dva pokazatelja su kvantifikovana da bi ukazala na težinu stanja PE. Za skrining program jesu važni baš ovi teški oblici PE jer dovode do povećanja oboljevanja i mogućeg smrtnog ishoda trudnica. Trudnice sa teškim oblikom PE se u 60% poradjaju pre 36 nedelje gestacije a sa vrlo teškim oblikom preostale trudnice pre 32 nedelje trudnoće. |
Postoje li objektivne mogućnosti za
pravovremeno otkrivanje rizične grupe trudnica i da li je neophodan
skrining svih trudnoća? Odgovori na to su sledeći: 1. Prvo pitanje, koje se nameće, da li je učestalost pojave PE u trudnoći takva da bi se uvelo rutinsko traženje njenog postojanja (skrining)? Na ovo pitanje odgovor je da. Mada je ovakvo stanje trudnice i ploda relativno retko, ono je duplo češće nego što je učestalost Down-ovog sindroma. U većine razvijenih zemalja se rutinski radi skrining na hromozomske anomalije pa je otuda zauzet stav da je u isto vreme potrebno uraditi i skrining na mogućnost postojanja teških oblika PE. 2. Drugo pitanje je da li je primenjena ultrazvučna dijagnostika tj. CD dovoljno dobra? Odgovor je takodje da. Većina studija dosada objavljenih u medicinskoj literaturi ukazuje na postojanje 5% lažno pozitivnog nalaza u skriningu PE/IUGR. Medjutim, ovakav procenat postoji i u skriningu Down-ovog sindroma. Naime smatra se da ovaj procenat nije toliko veliki da bi uslovio značajno povećanje uznemirenosti kod trudnica kod kojih nepostoji PE. Ipak, povećan je signifikantno broj „sumnjivih“ trudnica. No i ova konstatacija se može porediti sa skriningom za postojanje hromozomskih anomalija. Naime kod trudnoća sa lažno pozitivnim nalazom za postojanje trizomija hromozoma nastaje potreba invazivnih procedura sa opasnošću za prekid trudnoće, a u skriningu za postojanje PE imamo povećanu pažnju praćenja trudnoće i moguću primenu terapije malom dozom aspirina. Porediti tretman sumnjivih trudnica u ova dva skrininga je nemoguće. 3. Treće pitanje se postavlja kolika je senzitivnost Ultrazvučnog otkrivanja PE? Ona iznosi oko 30%-40%. Da li je ona mala? Ona je ista kao i biohemiski test -Tripl test za otkrivanje Down-ovog sindroma koji se rutinski radi u većine razvijenih zemalja. Čak šta više niko u svetu nije pomislio da Tripl ili Qvadruple test ne uradi u II trimestru trudnoće bez obzira što je već uradjen ultrazvučni i biohemiski skrining na postojanje hromozomskih anomalija u I trimestru trudnoće. 4. Četvrto pitanje je razmatranje cene primene CD u dijagnostici PE/IUGR? Stav je da nije potrebno razmatrati cenu, kada već u I trimestru postoji Ultrazvučni skrining za Down-ov sindrom i monohorionsku blizanačku trudnoću (postojanje zajedničke posteljice za oba ploda). Naime potpuno je opravdano potrošiti još nekoliko minuta (2 min –podatak iz literature) da bi se procenila mogućnost postojanjanja rizika na PE/IUGR u daljem toku trudnoće. |
||||||||||||||||||||||||||||
| Posebno treba istaći da iako relativno mala senzitivnost dobijena ultrazvučnom dijagnostikom, od oko 30-40%, u I trimestru trudnoće sa poredjenjem senzitivnosti od 77-93% u periodu od 20-24 nedelje trudnoće, ne smanjuje značaj ovako rano uspostavljene dodatne opreznosti i kontrole same trudnoće. Naime povećana kontrola u visoko rizičnim slučajevima značajno povećava povoljan krajnji ishod trudnoće. Za to nam služi i primer, ovako povećane kontrole, da je smrtnost beba kod majki sa dijabetom (kod kojih postoji pojačana kontrola) značajno manja nego mortalitet (smrtnost) beba kod trudnica sa ukupno malim rizikom za nepovoljan ishod trudnoće. Objavljeni rezultati, medicnskih istraživanja, dokazuju da intezivno praćenje plus aspirin od 100mg znatno smanjuju probleme u trudnoći sa povećanim rizikom na PE/IUGR. Naime efekat aspirina, menjanje načina života i pojačana kontrola sprečevaju ili odlažu pojavu PE/IUGR naročito ako je terapija započela još ranije nego u II trimestru. Ovo se objašnjava time, da ovako rano započela terapija (u I trimestru trudnoće) pre drugog talasa invazije trofoblasta uzduž spiralnih arteriola (definitivno formiranje uteroplacentarne cirkulacije) čini ključni momenat u lečenju ovih trudnica. | Odluka o započinjanju terapije nastaje
nakon ultrazvulčnog skrininga arterija materice. On se zasniva na
proceni Pulsativnog indeksa (PI). Ovaj indeks-PI predstavlja
numeričku vrednost otpora proticanja krvi kroz ove arterije. Ovaj
indeks se procenjuje kolor Doppler-om u obe arterije. Preciznost
merenja je sigurno veća ako se koristi Braod band CD jer uzima
uobzir sve eritrocite koji prolaze kroz krvni sud. Mesto gde se meri
protok je takodje bitno i odredjeno. Ultrazvučni pregled se u
najvećem broju slučajeva završava preko prenjeg trbušnog zida bez
potrebe da mokraćna bešika bude prethodno napunjena. Naime i
skrining na hromozomske anomalije se radi u najvećem broju slučajeva
preko prednjeg trbušnog zida bez pune mokraćne bešike. Čak šta više
puna mokraćna bešika može uzrokovati promenu u protoku krvi u malim
arterijama kako je to u medicinskoj literaturi već dokazano. Ako
ipak merenje PI nije ovako moguće pregled se može dopuniti
vaginalnom sondom. Otpor proticanju krvi se smanjuje od 11 do 14
nedelje gestacije tako da se i PI menja pri čemu se i izgled Doppler
krivulje menja sa smanjenjem prisustva „dijastolnog zupca“. Indeks
impedance protoka -PI se menja od 1.94 do 1.58 izmedju 11 i 14
nedelje trudnoće. Njegova srednja vrednost koja ukazuje na patološki
protok je preko 2 a bilateralni zubac na Doppler krivuljama protoka
kroz uterusne arterije je češći (58% prema 41%). Da li popstoji alternativa u otkrivanju visoko rizičnih trudnoća osim ultrazvučne dijagnostike? Ako radite dugo jedan posao sigurno će te doživeti mnoge biohemiske testove koji su došli i otišli. Danas postoje mnogi biohemiski markeri kao što su fibronektin, beta hCG, AFP, inhibin A, aktivin A i fetalni DNA. Najnoviji biohemiski marker za otkrivanje PE je solubilni receptor sFLT-1. On je povišen u ranoj trudnoći kod žena koje će razviti PE. Ipak činjenica da može postojati lažno pozitivan nalaz kod trudnica, sa ili bez razvoja PE, tačnost ovog načina treba tek da se proveri. Na kraju se mora reći da i ultrazvučna dijagnostika kao i biohemiski skrining registruju posledice PE a ne otkrivaju fundamentalni poremećaj. Danas se smatra da je razlog za nastanak PE neadekvatno formiranje LH/hCG receptora u toku spermatogeneze. To znači da posteljica neadekvatno reaguje na hCG zbog neadekvatnog posedovanja receptora koji počinju da se formiraju od momenta oplodnje. Zaključak Bez obzira na napredovanje u otkrivanju biohemiskih markera kod trudnica sa PE i dalje ostaje obavezna procena PI indeksa Broand Band kolor Dopplerom u sklopu ultrazvučnog pregleda trudnoće. Danas je stav da prvu proveru protoka u trudnoći traba započeti još u I trimestru a ne kao dosad samo u II trimestru. Procena Pulsativnog indeksa je pouzdana i sigurna metoda u predvidjanju nastanka PE u trudnoći. Lažno pozitivan nalaz ne prelazi 5%. Ne manji značaj ove procene je i otkrivanju IUGR i drugih komplikacija. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
