Procena urođenih anomalija organa trbušne duplje u ranom drugom trimestru trudnoće

Dijagnoza minimalnog

Primena trodimenzionalne 3D Sono CT ultrasonografije u proceni urođenih anomalija organa trbušne duplje u ranom drugom trimestru trudnoće donela je neverovatne mogućnosti u dijagnozi ovih odstupanja u razvoju ploda.

Značaj precizne ultrazvučne dijagnostike ove anomalije je posebno velika kada se zna da ona može biti praćena nepostojanjem mokraćne bešike (ekstrofija mokraćne bešike), odsustvom završnog otvora debelog creva i složenim anomalijama kičmenog stuba. Izolovana omfalokela registrovana u ranoj trudnoći ima dobru prognozu.

Ispitivanje želuca ploda je sastavni deo procene i otkrivanja urođenih anomalija. U nekim situacijama nepostojanje ili neadekvatna dimenzija ovog organa je znak postojanja malformacije. Velika odstupanja od oblika i njegovo pomeranje sprečavaju kompletnu analizu želuca u toku konvencionalne dvodimenzionalne (2D) ultrasonografije. Za razliku od nje, primenom nove 3D (trodimenzionalne) tehnike, u zavisnosti od starosti ploda, pojavile su se nove mogućnosti u ispitivanju volumena (obima i zapremine) želuca.
Procena volumena želuca je bitna u otkrivanju ozbiljnih anomalija ploda kao što je, npr, nedostatak jednjaka. Nedostatak (atrezija) jednjaka je anomalija kada ne postoji jedan deo jednjaka, tako da plodova voda koju fetus guta ne može da stigne u želudac. Međutim, 95% ovih atrezija su praćene i traheoezofagealnom fistilom, tj. komunikacijom između disajnih puteva i postojećeg donjeg dela jednjaka koji je spojen sa želucem. Ipak, količina tečnosti koja na ovaj način, preko fistule, dospeva do želuca je manja nego kad plod spontano guta tečnost i ona stiže preko jednjaka u želudac.
Kao posledica ove anomalije dolazi do povećanja plodove vode, ali se ona relativno kasno manifestuje, obično nakon 24 nedelje gestacije i ne može da posluži u njenoj ranoj dijagnostici. U II trimestru precizno procenjen volumen želuca sa 3D Sono CT upućuje na ispravnu dijagnozu.

Aparati poslednje generacije koji su opremljeni Sono CT tehnikom i XRes rezolucijom mogu da otkriju malu količinu tečnosti u vratu ili u sredogruđu ploda, tj. tečnost koja je nakupljena u slepo završenom delu jednjaka. Ta činjenica ima veliki značaj jer registrovanje nakupljene tečnosti u medijastinumu (sredogruđu) znači bolju prognozu za taj plod, jer je manja učestalost udruženih anomalija i zahteva samo jednu operaciju nakon rađanja. Međutim, ovo nakupljanje tečnosti je povremeno i ne postoji u drugom trimestru jer plod nije u stanju da u toj starosti trudnoće (pre 23 nedelje gestacije) uopšte napuni plodovom vodom ovu nerazvijenu i na svom kraju zatvorenu strukturu jednjaka.
Zaključak je da 3D procena volumena želudaca jedino omogućava ranu dijagnostiku nerazvijenog jednjaka u II trimestru trudnoće i razlikovanje ove anomalije ploda od drugih poremećaja gutanja, kao što su anomalije nervnog sistema, lica i defekti prečage (dijafragmalne hernije). Ova anomalija je u 7% slučajeva praćena hromozomskom anomalijom i predstavlja indikaciju za genetsku amniocentezu (genetska amnicenteza se radi u II trimestru, tj. od 16-18. nedelje gestacije).

3. Prepreka za crevni sadržaj

Pored anomalije neadekvatnog razvoja jednjaka postoje i druge gastrointestinalne anomalije ploda, kao što je npr. nemogućnost prolaska crevnog sadržaja (intestinalna opstrukcija). Može nastati na nivou želuca ali i niže, najčešće na nivou dvanestopalačnog creva (duodenuma) i obično je praćena uvećanim želucem i delom dvanaestopalačnog creva.

Ima više razloga za nastanak ovih anomalija, uključujući kompletan nedostatak creva (atrezije), suženja (stenoze), duplikacije creva, gušterača u obliku prstena (anularni pankreas), tumori, itd.

Osim ovih razloga za nastanak intestinalne obstrukcije posebno mesto ima tzv. intestinalna malrotacija. Naime, creva se u toku svog formiranja rotiraju oko osovine arterije «mezenterike superior» kako bi zauzela adekvatan položaj. Ukoliko do rotiranja ne dođe, to se zove malrotacija. Inače, ova arterija obezbeđuje krv za ishranu creva. Anomalija je ozbiljna jer izostanak rotacije creva rezultuje suženjem baze mezenterijuma (deo koji fiksira creva u trbušnoj duplji), koji onda potpomaže nastanku uvrnutosti creva (takozvanom volvulusu). Ovaj volvulus je opasan jer može da dovede do akutnog abdomena koji može biti fatalan kada se dete rodi. Naime, uvrnuto crevo je praćeno poremećenom cirkulacijom neophodnom za ishranu zida creva, pa nastaje gangrena. Poznato je da nemogućnost prolaska crevnog sadržaja (intestinalna opstrukcija), na nivou dvanestopalačnog creva, izazvana pogrešnom rotacijom u smeru kazaljke na satu, mora biti praćena obavezno i uvrnutošću creva. Medjutim, intestinalna obstrukcija ne mora biti praćena malrotacijom creva (rotacija je u suprotnom smeru kazaljke na satu), već je tada izazvana anularnim pankreasom ili duodenalnom atrezijom i ne postoji uvrnutost creva. Razlikovanje ove dve anomalije, jedne koja je praćena uvrnutim crevima i druge koja nije, ne može se dijagnostikovati 2D tehnikom. Ova tehnika registruje znake »visoke opstrukcije« koja se manifestuje formiranim duplim mehurom (uvećanim želucem i dvanaestopalačnim crevom). Međutim, na osnovu 2D ultrazvučne tehnike ne može se utvrditi ko je odgovorana za ovu situaciju.

Tehnika 3D Sono CT sa color Power angio modom (3D CPA) može pa pokaže vaskularne promene na crevima fetusa jer odlično prikazuje sve krvne sudove stomaka. U prvom slučaju, kada su intestinalne obstrukcije (nemogućnost prolaska crevnog sadržaja) izazvane malrotacijom (creva se ne rotiraju kako treba) i praćene uvrnutim crevima, 3D CPA daje sliku vrtloga - "whirpool", a u drugom slučaju, kada nema uvrtanja - pokazuje na aparatu znak "barber-pole".
Međutim, intestinalna obstrukcija može biti uzrokovana i izostankom razvoja bilo kod dela tankog ili debelog creva. Ona je praćena proširenjem prethodnih crevnih vijuga. Danas, sa novom Sono CT tehnologijom može mnogo ranije da se proceni da li je neka vijuga proširena i prelazi dimenzije koje su dozvoljive u odnosu na starost trudnoće. Promena količine plodove vode nije rani marker (znak) za otkrivanje ovih patoloških stanja.
Značaj precizne ultrazvučne dijagnostike ovih ozbiljnih patoloških stanja poremećenog razvoja cevastih organa u trudnoći je posebno naglašen kada se zna da 2% ljudi poseduje tzv. Mekelov divertikulum koji svojim izgledom može pobuditi sumnju na intestinalnu obstrukciju ili crevnu duplikaciju. Mekelov divertikulum se razvija u petoj nedelji gestacije i ostatak je žumančane kese. Smešten je suprotno od želuca u projekciji distalnog dela tankog creva i predstavlja kongenitalnu anomaliju koju treba razlikovati od anomalija koje su opasne po život.

Međutim, osim povećanja tečnosti, sadržaj u crevnim vijugama može biti »gust«, menjajući osnovnu ehogenost (ultrazvučni izgled) crevnih vijuga.
U ranom, II trimestru, relativno često se razmatra postojanje izolovanog nalaza hiperehogenih creva.
Ovakav izgled crevnih vijuga u II trimestru predstavlja »soft« ultrazvučni marker (znak) za hromozomske anomalije, mekonijalni peritonitis (crevni sadržaj dospeo u trbušnu duplju ploda koji izaziva zapaljenje trbušne maramice), cistične fibroze (nasledne bolesti koja je praćena poremećenim lučenjem žlezda, infekcijom ploda, gutanjem krvi od strane ploda, teškim zastojem rasta ili je plod bez ikakavih oštećenja). Ovako različite dijagnoze od normalnog nalaza do ozbiljnih patoloških stanja ploda nisu mogle da budu razdvojene, do onog momenta kada nije uvedena Sono CT tehnika sa ekstremnom rezolucijom-XRes. Vredno je napomenuti da postoje nomogrami veličine kolona i rektuma i da dijametar uzlaznog dela debelog creva iznosi ispod 2 mm u ranom II trimestru, a vijuge tankog creva su još manjih dimenzija, pri čemu je debljina zida same crevne vijuge ispod 1 mm. Iako su ove strukture izuzetno male, ova tehnologija registruje zid crevne vijuge i razlikuje ga od njenog sadržaja. Hiperehogenost zida je ista kao i ehogenost ilijačne kosti ali je ultrazvučni izgled sadržaja creva kod zdravog ploda normalne ehogenosti.
Ova fascinantna Sono CT XRes rezolucija omogućava tačnu procenu ehogenosti sadržaja crevnih vijuga i samim tim određuje da li će se raditi amniocenteza ili ne.
Zahvaljujući trodimenzionalnoj 3D Sono CT tehnici i XRes rezoluciji i 3D CPA prikazivanju krvnih sudova rana dijagnostika bolesti cevastih organa ploda tj jednjaka, želuca i creva, kao i defekti prednjeg trbušnog zida je danas moguća još u I i ranom II trimestru.

Kao posledica nedostatka jednjaka kod ploda dolazi do povećanja plodove vode, ali se ona relativno kasno manifestuje, obično nakon 24 nedelje gestacije i ne može da posluži u ranoj dijagnostici ove anomalije. U II trimestru precizno procenjen volumen želuca sa 3D Sono CT upućuje na ispravnu dijagnozu.

ANTRFILE 2 Plodova voda nije signal

Sa novom Sono CT tehnologijom može mnogo ranije da se proceni da li je neka vijuga proširena i prelazi dimenzije koje su dozvoljive u odnosu na starost trudnoće. Promena količine plodove vode nije rani marker (znak) za otkrivanje ovih patoloških stanja.

ANTRFILE 3 Dijagnoza anomalija prednjeg trbušnog zida

Posebno mesto u dijagnostici urođenih anomalija ploda u II trimestru trudnoće imaju defekti prednjeg trbušnog zida. Oni mogu biti veliki kao što su »bodi stalk« anomalije (predstavljaju veliki nedostatak dela tela sa izlaskom organa u okolnu sredinu), koje se zbog svoje očiglednosti najčešće otkrivaju u I trimestru. Ostale anomalije se obično registruju u II trimestru:

1. Ako je defekt zida kompletan i desno je od ulaska pupčanika, onda se radi o gastrošizi. Ovaj defekt je praćen izlaskom crevnih vijuga van tela ploda. Tačna dijagnoza je bitna jer plodovi sa gastrošizom nemaju hromozomske anomalije, a izuzetno retko su udruženi sa drugim anomalijama. Međutim, u 10% slučajeva su praćeni nedostatkom dela creva ili njegovim suženjem. Defekt pod nazivom Egzomfalos je praćen hromozomskim anomalijama.
   Jedino 3D Sono CT i Xres mogu povećati preciznost u dijagnostici ovih anomalija (gastrošizi i egzomfalosu) tj. otkriti postojanje ili odsustvo opne koja obavija creva.
   Takođe, gastrošiza se može registrovati ovom tehnikom i u I ili ranom II trimestru.
   Pored toga, ekstremna rezolucija Sono CT i XRes tehnike, koja razlikuje 0,1 mm debljine, omogućava praćenje dilatacije (širenja) i debljine zida ispalih crevnih vijuga radi prognoze i tretmana ove trudnoće. Trudnoća sa ovom anomalijom prednjeg trbušnog zida se završava u 12% mrtvim rađanjem ploda, a u 7% beba umire u prvih godinu dana.
2. Omfalokela tj. defekt predjeg trbušnog zida može biti i veliki, prekriven opnom, da sadrži jetru i creva, ili samo creva, sa nepravilnim spojem pupčanika, može nastati defektom zida u nivou pupka, iznad ili ispod njega, a ova anomalija je često praćena i urođenim srčanim manama.
   Mada je preživljavanje oko 90%, u zavisnosti da li je omfalokela iznad ili u nivou pupka, a praćena je u 70% hromozomskim anomalijama, ako je centralno položena. Samo aparati sa visokom rezolucijom (XRes) mogu da analiziraju da li je sadržaj kilne kese kod omfalokele pored crevnih vijuga i tkivo jetre. U tom slučaju, hromozomske anomalije su retke, prognoza je znatno bolja, i trudnoća možda ne može da se prekida.